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想要当天预约的人请直接给我们打电话。(03-5363-0507 +81-3-5363-0507)

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※我们按照预约内容，有可能给你通过电话或电子邮件联系。

① 以前来过我们医院吗？*
(*必须)

来过 没来过

② 来过我们医院的人请填写医院卡左上边写着的号码。

没来过的人请填写以下问题。

姓名*

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出生年月日(年/月/日)*

(*必须)

性别*

(*必须)

男　 女
电话号码*

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想来医院的月日*

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门诊时间

周一 ～ 周五
  11:30-13:45 / 15:00-19:30
周六
  11:00-13:45 / 15:00-19:00
周日・节日
  11:00-18:00（没有午休)
停診日: 12/31, 1/1, 1/2, 1/3

门诊时间每天不同，选择之前请确认。

有没有日本的医疗保险证？*

(*必须)

有 没有
你是来日本旅游的吗？*

(*必须)

是 不是
来医院的目的，症状*

(*必须)

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